（已发表 四川体育科学2019年第3期 见刊）
摘 要：梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病，其治疗手段较多，运动康复疗法治疗梨状肌综合征不仅有效且副作用小。文献综述表明，目前采用的运动康复手段包括拉伸练习、肌肉力量训练、髋关节训练及运动结合其他手段。未来研究应注重梨状肌综合征患者的预防和复健，深入生理机制探索，发展更有效的运动康复手段，对梨状肌综合征的运动康复手段进一步探索。
关键词：梨状肌综合征；运动康复；疗效；研究进展
前言
梨状肌综合征（The piriformis muscle syndrome）是一种由梨状肌损伤后压迫坐骨神经，并伴有显著性臀部疼痛的疾病[1]。Yeoman在1928年[2]进行了初步描述，1934年，Freiberg认识到这种综合征特有的症状[3]，但直到1947年，Robinson才将这种临床症状称为“梨状体”或“锥体”综合征[4]。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出[5]。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的血管、神经，因此出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征[6]。梨状肌损伤所带来的一系列症状，可导致生活工作质量下降，社会医疗成本增加，对患者身心造成不同程度的负面影响。本研究旨在综述与梨状肌综合征运动康复疗法的相关研究，汇结运动治疗梨状肌损伤的具体方法，系统评述其运动康复疗法的效果，为梨状肌患者的康复及未来研究学者提供依据。
1 梨状肌综合征运动康复疗法概述
据文献资料显示，梨状肌综合征康复治疗的临床研究手段主要包括中医治疗、针灸治疗、各种推拿按摩手法治疗、针刀电针、微创术及物理治疗等，这些方法用于临床治疗中有效改善患者症状，缓解患者痛苦[7]。近年来运动康复成为治疗梨状肌综合征的新兴手段，成为国内外学者研究的热点问题。
国内治疗梨状肌综合征的运动康复手段以运动结合物理治疗、针灸及推拿按摩为主，治疗手段较丰富，但很少涉及身体功能恢复及强化梨状肌的研究。在国外多采用拉伸练习、肌肉力量练习和功能性锻炼等单一的运动康复手段以减轻梨状肌综合征患者的疼痛。研究表明，采用运动康复手段可在最小的副作用下获得有效的治疗效果，亦可通过运动手段达到预防目的。
2 梨状肌综合征的运动康复研究现状
目前对梨状肌综合征运动康复疗法的研究分为：单一运动康复手段治疗梨状肌综合征的研究和运动康复结合其他手段治疗梨状肌综合征的研究。
2.1 单一运动康复手段治疗梨状肌综合征的研究
单一运动康复手段治疗梨状肌综合征的研究主要集中在拉伸练习、肌肉力量训练和髋关节训练。
2.1.1 拉伸练习
目前有学者证实，对梨状肌进行针对性的拉伸练习有助于梨状肌综合征患者的康复。Gulledge等[8]研发了一种计算机程序，用于探索更有效的梨状肌拉伸动作，其方法是在髋关节位置上绘制梨状肌长度，通过程序分析两种拉伸方式对梨状肌（piriformis muscle，PiM）拉伸量的影响。两种仰卧拉伸方式为：ADD拉伸（一次髋关节屈曲，内收，然后外旋）和EXR拉伸（一次髋关节屈曲，外旋，然后内收）。根据计算机的扫描和验证，EXR和ADD拉伸使PiM拉长约12%，股骨头和大转子前倾影响PiM伸长。EXR和ADD拉伸率相似，可能具有类似临床效果。优化的拉伸导致PiM长度显著增加，并且由于髋关节屈曲的增加，一些患者可能更更易完成。类似的，陈凯楠[9]采用肌肉牵伸技术配合针刺疗法使患者俯卧位，先伸直双腿，再将患侧肢伸髋屈膝90°，将患者小腿外旋至最大范围，牵拉至微疼为止，每次牵伸时间持续30秒，反复牵伸10次，间隔时间为30秒。结果显示，肌肉牵伸技术配合针刺比单纯针刺效果更显著。提示肌肉牵伸技术配合针刺疗法对于缓解疼痛有较好临床疗效，镇痛作用显著。综上，有针对性的拉伸练习可能对梨状肌综合征的恢复有积极影响，临床上应重视拉伸手段的合理采用。
2.1.2 肌肉力量训练
Tonley等[10]采用增强下肢和臀部肌肉力量的运动康复手段研治疗梨状肌综合征，结果表明：干预后，患者下肢活动的疼痛消失，功能量表得分由65/80，提高到80/80。单腿下蹲测试结果，髋内收和内旋角度从15.9°和12.8°改善至5.8°和5.9°，提示髋部和躯干稳定性增强。研究表明梨状肌综合征病理机制可能是由于梨状肌过度拉伸而不是过度收缩导致。学者提供了基于梨状肌收缩形式的运动康复手段，使其恢复正常形态和功能，通过增强梨状肌的力量达到治疗和预防梨状肌损伤和目的。
Leung等[11]根据澳大利亚足球联赛（Australian Football League，AFL）运动员背部较高的损伤率发现，加强腰部和骨盆神经肌肉控制训练可减少优秀运动员下背痛（low back pain，LBP）和下肢损伤率，通过姿势控制训练可改善梨状肌大小，腰椎区域的运动控制训练对预防梨状肌损伤有促进作用。研究表明，优秀AFL运动员梨状肌的肌肉大小在整个赛季均增加，并受LBP和下肢损伤的影响。Keskula等[15]发现梨状肌综合征主要症状是臀部疼痛和坐骨神经痛，肌肉功能评价是检查和治疗运动员梨状肌综合征的方法。髋部在屈曲位置时，梨状肌参与髋关节内收和外展运动，强调加强力量，灵活性和功能性的肌肉活动治疗方案是有效可行的手段。针对腰椎、臀部区域的肌肉力量训练可治疗和预防梨状肌综合征，仍需要进一步研究。
2.1.3 髋关节训练
梨状肌在髋关节运动期间是链接躯干和下肢，维持躯体稳定性的重要肌群。据文献资料显示，梨状肌改善对髋关节疾病患者恢复有益。例如Giphart等[12]在10名健康志愿者参与13次髋关节康复锻炼期间，进行了耻骨肌和梨状肌肌群的活动特征研究。研究表明，髋部屈曲运动时，在任意方向上旋转髋部耻骨肌都会被激活，而不仅是在髋关节内旋时；在静态外旋和外展时，梨状肌最活跃。提示，髋关节稳定性练习可用于特异性地解决耻骨肌和梨状肌损伤问题。类似的，Atalay等[16]在运动处方治疗疼痛性髋关节疾病的研究中，发现髋部疼痛患者各肌肉群之间不协调，部分肌肉肌力严重不足，在进行运动处方前，应先评估肌肉功能表现。力量锻炼通常以等长，等张，等速方式进行，但在灵活性还没有完全恢复时，不宜采用大强度运动。髋部疼痛的运动处方可治疗运动损伤综合征，如梨状肌综合征，大转子综合征等。Grimaldi等[14]在退行性髋关节病变与臀中肌，臀小肌和梨状肌大小相关性研究中表明，轻度髋关节病变的臀部肌肉群与对照组没有显著的差异，在髋关节病变晚期时臀中肌和梨状肌萎缩较严重，在早期阶段易发生肌肉肥大。因此，在进行髋关节疾病患者的运动康复治疗时，应考虑患者不同时期的肌肉功能，采取针对性的运动处方治疗。
另外，Lenhart等[13]在不同跑速髋部肌肉负荷的研究中表明，在跑步时臀中肌产生的峰值力比其他任何臀部肌肉产生的峰值力都大，大部分肌肉在正向运动之前立即出现一段负向运动。在较高下摆动时髋屈肌群、腘绳肌和髋伸肌群负荷增加，而梨状肌在此期间的峰值力和功显著降低。增加跑速可降低梨状肌站立阶段负荷。提示临床治疗上可改进梨状肌综合征康复治疗中与跑步有关的运动处方。
2.2 运动康复结合其他手段治疗梨状肌综合征的研究
运动结合其他手段治疗梨状肌综合征的方法包括运动康复结合神经治疗/肌肉能量技术、运动康复结合针灸技术、运动康复结合按摩治疗。
2.2.1 运动康复结合神经治疗/肌肉能量技术
神经疗法是一种替代医学形式，将局部麻醉剂注射到身体的某些位置试图治疗慢性疼痛和疾病，没有绝对证据表明治疗安全有效性[25]。Nazlıkul等[26]采用神经疗法结合拉伸手段治疗梨状肌综合征，得到治疗前后疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和功能障碍指数评分（Oswestry Disability Index，ODI）。结果显示，两组VAS和ODI均改善，但神经治疗组VAS和ODI评分改善更显著，VAS和ODI值的变化无人口统计学的特征。提示采用拉伸运动结合神经疗法治疗梨状肌综合征效果更好。
肌肉能量技术可用于减轻疼痛，伸展肌肉和筋膜，减低肌肉强直性，改善局部血液循环，强化软弱肌肉，增加硬化关节活动。周煜达等[17]采用肌肉能量技术结合针刀手段治疗梨状肌综合征。研究表明，针刀治疗显著改善梨状肌综合征患者的疼痛和功能，结合肌肉能量技术可进一步缓解患者症状，改善功能，降低复发。
运动结合神经疗法、肌肉能量技术可能有效地促进梨状肌综合征的恢复，鉴于目前研究数量有限，未来应探索运动结合神经、肌肉能量技术疗法，在传统的康复手段上继续革新，为梨状肌综合征的治疗提供新方法。
2.2.2 运动康复结合针灸技术
运动结合针灸技术是将运动康复方法和中医针灸治疗结合的临床治疗手段，已有文献支持。例如，殷光磊等[19]采用温针灸结合等长收缩后放松肌肉能量技术，治疗结束后治疗组比对照组疼痛症状明显改善。结果表明，温针灸结合等长收缩后放松肌肉能量技术治疗梨状肌综合征更好的起到放松、延长紧缩的梨状肌、松解粘连、消炎止痛、增强肌肉力量等作用。提示两种方式均适用于治疗梨状肌损伤，但结合肌肉能量技术疗效优于仅用温针灸。殷光磊[20]的另一项研究，将肌肉力量技术进行了改良，将患者用力对抗结束后放松变为用力对抗结束后逐渐减少用力。结果表明，若将每次对抗持续时间延长至30 s，使等长收缩后梨状肌的逐渐放松、拉长效果更佳。
周瑾等[21]比较了单一水针刀和水针刀结合运动康复手段治疗梨状肌综合征的疗效。研究表明，水针刀结合运动康复手段与单一水针刀均可有效治疗梨状肌综合征，但水针刀结合运动康复手段疗效优于单一水针刀。另外，杨庆宇等[22]采用电针配合运动疗法治疗梨状肌综合征的研究表明，电针配合运动疗法副作用小，标本兼治，疗效满意，值得推广。邹洪[23]采用复针结合康复运动治疗梨状肌，手段为每天进行30 min的患肢外展，旋转活动。研究表明，复针结合运动治疗的康复效果更显著。
综上，运动康复结合中医针灸技术治疗梨状肌综合征优于单一针灸技术。未来仍可深入研究，将传统中医针灸技术和运动康复有效结合起来，探讨梨状肌综合征患者治愈的新技术和手段。
2.2.3 运动康复结合按摩治疗
董雯雯等[24]将患者分为三组，悬吊运动疗法治疗组、循经弹拨法治疗组和悬吊运动疗法结合循经弹拨法治疗组。按照每日1次，每周5次，4周为一个疗程。治疗前后采用疼痛视觉模拟量表（VAS）、髋关节功能量表（JOA）进行评定，采用《中医病证诊断疗效标准》进行临床疗效比较。研究表明，悬吊运动疗法结合循经弹拨法、单纯悬吊运动疗法和单纯循经弹拨法在改善患者疼痛及功能障碍方面均有效果，且悬吊运动疗法结合循经弹拨法治疗疗效优于单纯悬吊运动疗法治疗和单纯循经弹拨法治疗，提示运动的结合可能起到关键作用。学者朱建忠[18]采用推拿结合功能锻炼治疗梨状肌综合征也证明相似效果，表明推拿按摩结合运动是有效的治疗手段。另外，Skriabin[27]也采用运动疗法和按摩治疗获得相同研究成果。，根据学者研究提示，运动疗法结合按摩疗法比单一采用运动或按摩治疗效果更显著。
根据已有研究，虽然运动康复结合按摩治疗可改善梨状肌综合征，但是纵向研究较少，未能证明其长效性，有待进一步研究。未来可探讨不同运动康复结合按摩手法对梨状肌综合征的疗效研究。
3 结论和展望
根据目前的资料显示，梨状肌综合征的运动疗法包括单一运动康复手段：拉伸练习、肌肉力量训练和髋关节训练；运动康复结合神经治疗/肌肉能量技术、结合针灸技术、结合按摩治疗。这些治疗手段均可有效缓解梨状肌综合征患者症状，治愈效果良好。但是，由于已有临床研究有限，且缺乏纵向研究导致证据有限。因此，仍需进行临床研究和纵向研究。
考虑到目前研究的不足，笔者认为有待进一步研究：1）探索不同的拉伸方法对梨状肌综合征疗效的影响；2）对非运动员群体或无训练经验患者采用肌肉力量训练的有效性与可行性；3）探讨伴有髋关节功能障碍患者如何实施运动康复疗法；4）深入运动康复结合传统中医的创新性研究。
运动康复作为梨状肌综合征的治疗仍在探索阶段，单一运动康复手段以及运动康复结合其他手段疗法仍需研究证实其有效性。已有研究提供了新方向，即研究梨状肌综合征患者采用运动康复疗法的可能。运动康复作为新兴手段，在公共健康领域具有广泛应用前景。未来研究应注重梨状肌综合征患者的预防和复健，深入生理机制探索，对梨状肌综合征的运动康复手段进一步探索。
